ЗРАЗОК ЗАЯВКИ

(заявка має бути надрукована  українською мовою)

 

ІМЕННА ЗАЯВКА

(контактні реквізити: прізвище, ім’я, адреса, тел./факс, електронна адреса)

№ пп	Прізвище, ім‘я, по батькові учасника	День, місяць, рік наро-дження	Звання / розряд	СК (ФСТ)	Назва ДЮСШ, СДЮШОР,ШВСМ, УФК, УОР, ліцею	Вид (номер) про-грами	Вікова група / Вагова катего-рія	Тре-нери ПІБ	Підпис лікаря та печатка ЛФД
1	2	3	4	5	6	7	9	10	11

 
Перелічені в списку особи пройшли належне тренування і до змагань підготовлені.
 
Керівник регіонального органу виконавчої влади
з питань фізичної культури та спорту          М.П.  _____________            ____________________
                                                                                                (підпис)                   (прізвище, ініціали)
 
Представник (тренер) команди                                         ______________            ____________________
                                                                                               (підпис)                   (прізвище, ініціали)
             
              До змагань допущено          _________________________________________   чоловік
                                                               (прописом - заповняється лікарем ЛФД)
 
                  Лікар ЛФД                                      М.П.   _________________        __________________
 
                                                                                                (підпис)                     (прізвище, ініціали)
 
Іменні заявки, що затверджені печаткою та підписом керівника структурних підрозділів  з питань фізичної культури та спорту обласних державних адміністрацій,  печатками клубів,  завірені лікарем фізкультурно-спортивного диспансеру, паспорти або свідоцтва про народження, страхові поліси від можливих нещасних випадків, кваліфікаційні книжки спортсменів подаються безпосередньо до мандатної комісії.